州省在筑省级机关事业单位职工医疗保险实施细则(试行)

个人自付部分由优抚对象医疗救助补助资金中全额支付,贵州省劳动和社会保障厅 贵州省财政厅 贵州省卫生厅

“一至六级残疾军人并且属于农村优抚对象的,住院结算,除新农合报销外,个人自付部分由优抚对象医疗救助补助资金中全额支付。”这是记者7月24日从新疆和静县出台的《优抚对象医疗保障实施细则》上了解到的。《细则》通过医疗优惠、医疗保险、医疗救助、医疗补助四道防线,切实保障了和静县近百名优抚对象的医疗待遇。

发文单位:贵州省劳动和社会保障厅 贵州省财政厅 贵州省卫生厅
贵州省物价局 贵州省药品监督管理局

据了解,该细则规定,重点优抚对象在享受医疗优惠、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗以及医疗救助以后,个人承担的医疗费用(不含基本医疗保险规定不予报销的自费费用)超过一定数额影响生活的,给予医疗补助。重点优抚对象使用人工晶体、人工关节、心脏起搏器、支架等体内放置材料及其他一次性特殊高价材料费用,按照医疗保险和新农合统筹基金管理办法规定支付,剩余部分从优抚对象医疗补助资金中支付。其他优抚对象住院治疗发生的医疗费用,符合三个目录规定的,先由社会保险经办机构按照统筹地区医保规定的标准支付后,符合城市或农村医疗救助条件的,可按规定从城市或农村医疗救助资金中按照标准和比例给予救助,剩余部分由社会保险经办机构从优抚对象医疗补助资金中按照不低于80%的标准给予补助,补助封顶线5万元/年。

文  号:黔劳社厅发[2003]17号

和静县卫生局党支部书记郭应强说:“优抚对象持有效证到定点医疗机构就医时,采取“一单清”或“一站式”结算服务即时报销。将优抚对象医疗补助资金直接核拨至社会保障基金转账,单独核算,专款专用。医疗补助资金的管理使用情况接受社会和有关部门全程监督”。

发布日期:2003-3-5

另外,该细则还规定,优抚对象因交通事故、医疗事故、打架斗殴、吸毒、卖淫嫖娼、自伤自残、酗酒、工伤事故等造成伤害所发生的医疗费用包括基本医疗保险不予支付范围的不予补助。

执行日期:2003-3-5

生效日期:1900-1-1

  根据《贵州省人民政府办公厅关于印发<贵州省在筑省级机关事业单位职工基本医疗保险制度实施暂行办法><贵州省在筑省级机关事业单位职工大额医疗救助试行办法><贵州省省级单位国家公务员医疗补助试行办法><贵州省省级单位医疗照顾人员参加基本医疗保险后有关医疗保障待遇试行办法>的通知》(黔府办发[2002]111号)文件精神,制定本实施细则。

  一、适用范围和对象

  (一)《贵州省在筑省级机关事业单位职工基本医疗保险制度实施暂行办法》(以下简称《暂行办法》)、《贵州省在筑省级机关事业单位职工大额医疗救助试行办法》(以下简称《大额医疗救助》)适用于驻贵阳行政区域内(含三县一市,下同)的省级和中央机关、事业单位、群团组织(以下统称“用人单位”)。省级机构改革后原省级行政事业单位改制为企业(以下简称“改制单位”)的单位按省政府有关规定参加医疗保险。

  (二)《贵州省省级单位国家公务员医疗补助试行办法》(以下简称《医疗补助办法》)、《贵州省省级单位医疗照顾人员参加基本医疗保险后有关医疗保障待遇试行办法》(以下简称《医疗照顾人员待遇》)适用范围是指符合《卫生部、财政部关于印发<公费医疗管理办法>的通知》(卫计字[1989]第138号)文件规定,享受省级公费医疗的在筑单位。未享受省级公费医疗的在筑省级事业单位可参照执行。

  (三)《暂行办法》、《大额医疗救助》和《医疗补助办法》的适用对象是上述用人单位的职工和退休(职)人员(以下统称参保人员)。其中,职工是指经省人事、编制部门批准与用人单位建立了劳动关系的劳动者,或与用人单位建立了一年以上劳动关系的劳动者。退职人员是指退职后享受生活费的人员。《医疗照顾人员待遇》的适用对象是上述单位中副厅(局)级以上领导干部(含已退休和享受待遇人员)和高级知识分子(正高职)、经国务院和省人民政府授予劳动模范和先进工作者荣誉称号的人员。

  用人单位返聘的退休(职)人员,随原退休(职)所在单位按属地原则参加当地医疗保险。

  二、基本医疗保险费的筹集、管理和使用

  基本医疗保险费按《暂行办法》规定的筹集标准筹集。

  (一)缴费基数的核定

  用人单位职工以本人上月工资收入作为个人缴费基数;用人单位缴费基数按本单位上月工资总额作为单位缴费基数,用人单位缴费基数不低于其职工个人缴费基数之租。

  一个医疗保险年度的第一个月的5日至20日,为用人单位及职工个人缴费基数申报时间。用人单位及职工缴费基数一年一核。

  1、用人单位及职工个人缴费基数的核定。

  用人单位应按月将职工工资收入记入《贵州省省级单位职工工资收入登记表》,在规定的时间内,向省社会保险经办机构申报医疗保险缴费基数,省社会保险经办机构审核后,下达《用人单位和职工缴费基数通知单》。缴费单位不按规定申报应缴纳的医疗保险费基数的,由省社会保险经办机构暂按该单位上年缴费数额的110%确定应缴数额。

  职工个人工资收入低于上年度贵阳市职工月平均工资60%的,按上年度贵阳市职工月平均工资的60%核定缴费基数;职工个人工资收入高于上年度贵阳市职工月平均工资300%的,按上年度贵阳市职工月平均工资的300%核定缴费基数。

  2、新成立的用人单位缴费基数的核定。

  职工个人缴费基数按当月申报的职工工资收入核定,用人单位缴费基数为单位职工缴费基数之和。

新浦京网投站网止,  3、新参保人员缴费基数的核定。

  转业、复员退伍军人和调入职工、新参加工作职工以及重新就业人员,其缴费基数按用人单位确定的工资收入核定。

  工资收入和工资总额,按照国家统计局有关规定执行。

  (二)登记和申报

  1、用人单位应按规定及时办理基本医疗保险登记手续,新成立的用人单位应当从成立之日起30日内,持《暂行办法》规定的有关资料到省社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续,填写《贵州省省级单位职工基本医疗保险用人单位登记表》(附件一)和《贵州省省级单位职工基本医疗保险参保人员登记表》(附件二),经省劳动保障部门核准后,办理贵州省省级单位职工医疗保险卡(以下简称“医保卡”)。“医保卡”是职工就医和个人帐户的凭证。

  办理登记、审核所需的相关材料:

  (1)用人单位上一年度财务、会计报表及说明材料;

  (2)单位职工工资表及花名册;

  (3)第一次办理登记时需报送由国家或省质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;

  (4)省社会保险经办机构要求提供的其他有关证件及资料。

  2、用人单位从办理医疗保险登记之日起5日内,向省社会保险经办机构报送《贵州省省级单位职工基本医疗保险缴费申报表》(附件三)和《贵州省省级单位职工工资收入登记表》(附件四)。

  3、用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止时,应当从变更之日起或终止之日前30日内,持有关证件和资料到省社会保险经办机构办理基本医疗保险变更登记或注销手续。

  4、用人单位职工退休(职)时,用人单位应持“职工退休(职)审批表”到省社会保险经办机构办理退休(职)职工缴费年限核定手续。

  (三)基本医疗保险费的征收

  1、基本医疗保险费由省社会保险经办机构负责征收。用人单位按照省社会保险经办机构下达的《用人单位和职工医疗保险费征缴通知书》,于每月的20日前,向省社会保险经办机构足额缴纳基本医疗保险费。

  省级国家行政机关、参照和依照公务员制度管理的单位,其用人单位缴费部分,由省财政直接拨付给省社会保险经办机构,个人缴费部分由用人单位代扣代缴;

  原享受省级公费医疗的全额、差额事业单位,由省财政将财政补助部分拨付给用人单位,由用人单位将单位缴费部分和代扣代缴的个人缴费部分一并向省社会保险经办机构缴纳;

  原未享受省级公费医疗的事业单位按《暂行办法》规定将单位缴费部分和代扣代缴的个人缴费部分一并向省社会保险经办机构缴纳。

  首次参保的人员,从足额缴费的次月起,享受基本医疗保险待遇。

  2、基本医疗保险费必须按时足额缴纳。

  基本医疗保险费原则上不予缓缴。

  确有困难暂时无力缴纳基本医疗保险费的用人单位,可以向省社会保险经办机构提出书面申请,经审查批准后方可缓缴。缓缴期限不得超过2个月,缓缴期内应及时补足缓缴期间应缴纳的基本医疗保险费及利息。

  未经省社会保险经办机构审查批准的缓缴为中断缴费。自中断缴费之日起,省社会保险经办机构向用人单位下达《基本医疗保险费催缴通知书》,省劳动保障行政部门下达《社会保险限期整改通知书》,限期内仍未缴纳的,由省社会保险经办机构向用人单位发出《停止基本医疗保险待遇通知书》。自中断缴费次月起,用人单位参保人员暂停享受基本医疗保险待遇,个人帐户结余的资金可继续使用。中断缴费6个月后重新缴费的,应连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后,用人单位参保人员重新享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。

  中断缴费不足6个月的用人单位,按实际中断缴费月份补足应缴的基本医疗保险费、利息和滞纳金,其职工和退休人员自补足所欠基本医疗保险费的次月起恢复基本医疗保险待遇。

  未按规定足额缴纳基本医疗保险费的,由省社会保险经办机构向用人单位下达《基本医疗保险费催缴通知书》,省劳动保障行政部门下达《社会保险限期整改通知书》,限期内仍未补足的,视为中断缴费(欠缴),暂停参保人员享受基本医疗保险待遇,个人帐户结余的资金可继续使用。在补足原缴费不足部分及利息、滞纳金后,恢复用人单位参保人员的基本医疗保险待遇。暂停基本医疗保险待遇期间所发生的医疗费用,由社会保险经办机构按规定报销。连续2个月未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的,比照中断缴费处理。

  用人单位未按规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。

  3、用人单位及其职工应连续参加基本医疗保险,并由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。职工办理退休(职)时,基本医疗保险缴费年限不足15年的,由用人单位和职工一次性补缴满15年后,次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的基数按职工退休(职)时上月的缴费基数确定。

  《暂行办法》实施前,参保人员的工作年限视同缴费年限。

  《暂行办法》实施后,用人单位及其职工欠缴、缓缴基本医疗保险费期间,职工缴费年限暂不予计算。用人单位及其职工按规定足额补缴后,职工缴费年限可以连续计算。职工劳动(工作)关系转移或退休(职)时,用人单位及职工欠缴、缓缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金,必须足额补缴。

  三、大额医疗救助基金的筹集、管理和使用

  凡参加基本医疗保险的用人单位和参保人员,应按《大额医疗救助》规定,在参加基本医疗保险的同时,参加大额医疗救助。

  (一)缴费标准及范围

  1、大额医疗救助费暂按每人每年96元标准征缴,由用人单位和参保人员(含在职、退休、退职人员)共同缴纳。今后,按照收支平衡的原则,视大额医疗救助基金收支情况,可按年调整缴费标准。

  2、大额医疗救助以用人单位为整体参加,征缴范围为参加在筑省级机关事业单位职工基本医疗保险的用人单位及其职工和退休(职)人员。

  (二)登记和申报

  参加基本医疗保险的用人单位,以用人单位为整体参加大额医疗救助。在办理基本医疗保险登记手续的同时,办理参加大额医疗救助登记,见《贵州省省级单位职工基本医疗保险用人单位缴费申报表》(附件三)。

  (三)征收和管理

  1、大额医疗救助基金由省社会保险经办机构负责征收和管理。大额医疗救助基金实行单独建帐,单独核算,不得挤占挪用。

  2、一个保险年度内,大额医疗救助基金由用人单位和参保人员各缴纳48元。

  享受《医疗补助办法》待遇的用人单位,其单位缴纳部分,由省社会保险经办机构从医疗补助经费中划入;未享受《医疗补助办法》待遇的用人单位,由用人单位按时足额向省社会保险经办机构缴纳。

  参保人员个人缴纳部分,由用人单位按每人每月4元代扣代缴,与单位应缴部分一并在每月的20日前向省社会保险经办机构足额缴纳。

  3、大额医疗救助基金不得欠缴,不予缓缴。

  四、医疗补助对象及经费的筹集、管理和使用

  (一)享受《医疗补助办法》用人单位和人员的确定

  按照《暂行办法》参加了基本医疗保险的用人单位,经省劳动保障、财政、编制部门认定后,由省社会保险经办机构按《医疗补助办法》规定办理相关手续:

  1、省级国家行政机关工作人员和退休(职)人员;列入参照试行国家公务员管理制度的省级党群机关,省人大、省政协机关,省级各民主党派和工商联机关,以及参照和依照试行国家公务员管理制度的其他省级单位工作人员和退休(职)人员;省高级人民法院、省人民检察院工作人员和退休(职)人员;各类别实施公务员管理制度、参照和依照试行国家公务员管理制度的中央在筑单位工作人员和退休(职)人员,享受医疗补助待遇。

  2、原享受公费医疗的省级全额拨款事业单位及差额拨款事业单位的职工和退休(职)人员参照执行医疗补助。

  3、在筑的中央国家机关和中央直管事业单位,参照执行医疗补助。

  4、原未享受公费医疗的省级差额拨款及自收自支事业单位的职工和退休(职)人员,原则上参照执行医疗补助。

  5、原省级机关事业单位改制为企业的,在过渡期内,其职工和退休(职)人员参照执行医疗补助,过渡期满,按有关规定执行。

  新成立的用人单位向省劳动保障行政部门提出申请,省劳动保障行政部门按上述原则,向省社会保险经办机构下达享受、参照执行或原则上参照执行通知书。

  6、以上用人单位的副厅(局)级以上领导干部和高级知识分子(正高职)由单位造册并持省卫生厅制发的“干部保健证”、经国务院和省人民政府授予劳动模范和先进工作者称号人员的“荣誉证书”,到省社会保险经办机构登记,纳入医疗照顾人员医疗费管理范畴。

  (二)医疗补助经费的筹集

  医疗补助经费的筹集分为个人帐户注入资金(铺垫资金)和省级国家公务员医疗补助经费。

  1、个人帐户铺垫资金的筹集。按《医疗补助办法》规定,省级单位职工基本医疗保险启动的三年内,在每一保险年度的第一个月为职工个人帐户一次性注入铺垫资金,注入标准为:

  (1)副厅(局)级及以上领导干部(含享受待遇)和正教授(含相同职务)每人每年600元;

  (2)正、副处(县)级干部(含享受待遇)、副教授(含相同职务)和工龄满30年以上其他职工,每人每年400元;

  (3)工龄满20年不满30年的职工,每人每年300元;

  (4)工龄满10年不满20年的职工,每人每年200元;

  (5)工龄在10年以下的职工,每人每年100元。

  退休(职)人员按其退休(职)时享受待遇和工龄,比照在职人员同档标准注入。

  享受医疗补助的用人单位,由省财政按所需铺垫资金,在每一医疗保险年度的第一个月,全额划拨省社会保险经办机构。

  参照执行单位中,全额拨款单位按所需铺垫资金的20%、差额拨款单位按所需铺垫资金的85%,在每个医疗保险年度的第一个月全额向省社会保险经办机构缴纳,其余部分由省财政直接划拨到省社会保险经办机构。

  原则上参照执行单位,是否为其职工和退休(职)人员注入铺垫资金,由单位自行决定。愿意为其职工和退休(职)人员注入铺垫资金的,在每个医疗保险年度的第一个月,全额向省社会保险经办机构缴纳。

  中途参保的职工,按实际参保月份为其补足铺垫资金,并于第一次缴纳基本医疗保险费的同时,根据其所在单位性质按以上对应条款向省社会保险经办机构缴纳。

  2、医疗补助经费的筹集。省级国家公务员医疗补助经费暂按用人单位职工工资总额的7.5%筹集。随经济发展和医疗补助经费使用情况,筹集标准按年适时调整。

  享受公务员医疗补助单位,由省财政按筹集标准划拨到省社会保险经办机构。参照执行单位,按省社会保险经办机构核定的医疗补助经费缴费额,属财政负担部分,由省财政在季度之初的第一个月按季划拨省社会保险经办机构;属用人单位负担部分,在每一季度之初的第一个月,按季向省社会保险经办机构缴纳。原则上参照执行单位中愿意参照执行的,由用人单位按筹集标准,在每一季度之初的第一个月,按季向省社会保险经办机构足额缴纳。

  中途参保的职工,根据所在单位性质,按以上对应条款和实际参保月份,在缴纳基本医疗保险费的同时为其缴纳医疗补助经费。

  (三)个人帐户铺垫资金、医疗补助经费的管理

  医疗补助经费的使用由省社会保险经办机构按《医疗补助办法》规定使用。

  当年个人帐户铺垫资金,视同个人帐户结存资金,可用于支付实施医疗补助后符合医疗保险基金支付范围的个人负担部分。

  五、个人帐户

  (一)个人帐户的建立

  参保人员的个人帐户由省社会保险经办机构统一建立和管理。参保人员个人帐户从缴纳基本医疗保险费之月起建立,并计入个人帐户资金。

  个人帐户的资金和利息归参保人员个人所有,可以结转和依法继承。

  (二)个人帐户当年划入资金的计入

  参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全额划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费在足额实收到帐后,按《暂行办法》规定的年龄段比例划入个人帐户:45周岁以下的按本人月缴费基数(下同)的1.5%划入;45周岁以上按1.8%划入;退休(职)人员按贵阳市上年职工月平均工资的4%划入。职工所处年龄段发生变化时,从达到新年龄段的次月起,按新年龄段的比例划入个人帐户。退休(职)人员从批准退休(职)的次月起,符合享受退休人员医疗保险待遇的,按退休(职)人员的比例划入个人帐户。

  参保人员有权查询本人个人帐户的收支情况,省社会保险经办机构有义务为参保人员查询个人帐户提供服务。

  (三)个人帐户铺垫资金的计入

  按《医疗补助办法》规定,在医疗保险启动后三年内,享受国家公务员医疗补助的用人单位参保人员,由省社会保险经办机构在每一保险年度的第一个月按《医疗补助办法》规定标准,一次性计入参保人员个人帐户;参照执行医疗补助的用人单位参保人员,在用人单位按《医疗补助办法》规定足额缴纳经费到帐后,按规定标准一次性计入参保人员个人帐户;原则上参照执行医疗补助的用人单位,在单位缴纳经费足额到帐后,一次性计入参保人员个人帐户。参保人员个人帐户铺垫资金标准按年度计算,铺垫资金标准发生变化时,从发生变化的下一保险年度起按新标准计入。

  (四)个人帐户的使用

  参保人员个人帐户资金用于支付符合基本医疗保险有关规定的门(急)诊医疗费用以及在定点零售药店购药费用。

  符合基本医疗保险基金支付规定的统筹基金起付标准(以下简称“起付标准”)以下的住院医疗费用和进入统筹基金支付范围的个人负担部分(其中:享受医疗补助的人员在实施医疗补助后的个人负担部分),可由个人帐户上年结转资金支付。

  六、基本医疗保险统筹基金

  (一)统筹基金的来源

  统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分、统筹基金的利息、滞纳金、财政补助和应纳入统筹基金的其他费用构成。

  (二)统筹基金的管理

  统筹基金的管理由省社会保险经办机构负责,纳入财政专户管理,并接受省劳动保障、财政、审计等部门的监督和审计。

  (三)统筹基金的使用

  统筹基金用于按比例支付参保人员符合基本医疗保险基金支付规定的统筹基金起付标准至最高支付限额的住院医疗费用和其它应由统筹基金支付的医疗费用。

  七、基本医疗保险待遇

  (一)参保人员发生的诊疗费用中,属于基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目,由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,先由个人负担20%,其余由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目,基本医疗保险基金不予支付。

  参保人员使用药品属于《贵州省基本医疗保险药品目录(甲类)》的费用,由基本医疗保险基金按规定支付;使用属于《贵州省基本医疗保险药品目录(乙类)》的药品费用,先由个人负担20%,其余由基本医疗保险基金按规定支付;使用《贵州省基本医疗保险药品目录》之外的药品费用,基本医疗保险基金不予支付。

  (二)门诊医疗待遇。参保人员因病在定点医疗机构的门(急)诊就诊和定点零售药店购药,符合基本医疗保险基金支付规定的医疗费用,由参保人员个人帐户支付。个人帐户支付不足时,其不足部分由参保人员本人支付。

  (三)住院医疗待遇。参保人员因病在定点医疗机构住院,符合基本医疗保险管理规定和医疗保险基金支付范围的医疗费用,起付标准以下部分,由参保人员个人负担;起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分(简称“共付段”),由统筹基金和参保人员个人共同负担。“共付段”大部分医疗费用由统筹基金支付,参保人员个人按比例负担小部分费用。

  1、起付标准确定:每一保险年度内,参保人员每次住院均设起付标准。参保职工起付标准暂定为:首次住院,三级医院及相应医疗机构900元;二级医院及相应医疗机构700元;其它医疗机构500元。多次住院,按上述标准依次分别降低200元。最低起付标准为三级医院300元;二级医院200元;其它医疗机构100元。

  退休(职)人员的起付标准按上述标准再降低200元,但不得低于最低起付标准。

  跨年度住院的参保人员,其起付标准不再重复计算,但年末应作中途结算,其发生的医疗费用分别计入实际发生的年度。

  2、最高支付限额标准确定:每一保险年度,统筹基金最高支付限额暂定为起付标准以上至30000元(含30000元)。

  3、“共付段”由个人和统筹基金按以下比例分段累加办法分担:

  起付标准以上至5000元(含5000元)部分,个人负担20%;5000元以上至10000元(含10000元)部分,个人负担15%;10000元以上至15000元(含15000元)部分,个人负担10%;15000元以上至30000元(含30000元)部分,个人负担5%。其余部分由统筹基金支付。

  30000元以上部分,统筹基金不予支付。

  退休(职)人员按上述个人负担比例的70%计算。

  4、规定病种的门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付。规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和列入基本医疗保险诊疗项目范围的器官移植后的抗排异治疗。

  规定病种的门诊医疗费,先由个人帐户支付,个人帐户支付不足部分,700元以下由个人负担,700元以上5000元以下部分,个人负担20%;5000元以上10000元以下部分,个人负担15%;10000元以上15000元以下部分,个人负担10%;15000元以上封顶线以下部分,个人负担5%。

  退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。

  规定病种及个人负担比例随经济发展和统筹基金收支平衡等情况适时调整公布。

  八、大额医疗救助待遇

  用人单位和参保人员按《大额医疗救助》规定,按时足额缴纳了大额医疗救助费的,每一保险年度内,参保人员住院医疗费用在30000元(含30000元)以内部分,由基本医疗保险统筹基金按《暂行办法》规定支付;超过基本医疗保险最高支付限额至150000元(含150000元)部分,符合基本医疗保险基金支付规定的,由大额医疗救助基金支付90%,个人负担10%。

  九、医疗补助待遇

  享受医疗补助单位的参保人员,享受医疗补助待遇;参照执行单位和原则上参照执行单位的参保人员,按《医疗补助办法》规定,其单位按时足额履行缴费义务后,享受医疗补助待遇:

  (一)补助参保人员住院使用《贵州省基本医疗保险药品目录(乙类)》的药品,个人先行负担部分的50%。属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,个人先行负担部分不享受医疗补助;

  (二)补助参保人员首次住院起付标准以下费用,补助标准为起付标准以下医疗费用的40%;

  (三)补助“共付段”个人负担部分。补助标准为:起付标准以上至5000元(含5000元),个人负担部分补助40%;5000元至10000元(含10000元),补助50%;10000元至15000元(含15000元),个人负担部分补助40%;15000元至30000元(含30000元),个人负担部分补助30%。

  实施以上医疗补助后,一个保险年度内,参保人员按《暂行办法》和《大额医疗救助》规定,在职职工个人负担费用累计超过4000元、退休(职)人员超过3000元以上部分,由医疗补助经费补助50%;

  (四)补助门诊医疗费个人负担部分。一个保险年度内,享受医疗补助待遇的参保人员发生的门诊医疗费中符合基本医疗保险基金支付规定,其累计5000元(含5000元)以内部分,先从个人帐户的当年划入资金支付,支付不足部分,由医疗补助经费补助70%,个人自负30%,其中个人自负部分可用个人帐户结存资金支付,个人帐户结存资金支付不足部分,由个人现金支付。门诊医疗费超过5000元以上部分,不再享受补助。

  个人帐户的当年划入资金暂按医疗保险年度第一个月划入资金×12个月计算(其中新参保人员按参保第一个月划入资金×实际参保月份计算);

  (五)医疗照顾人员因病住院,符合省委、省政府有关部门制定的干部病房收治条件的,其住院费中的床位费补助;

  (六)医疗照顾人员,每一医疗保险年度,大额医疗费超过15万元部分,符合医疗保险支付规定的费用补助。

  十、医疗保险基金支付规定

  (一)下列项目列入基本医疗保险基金、大额医疗救助基金、医疗补助经费支付范围:

  1、符合国家、省发布的《基本医疗保险药品目录》规定的西药、中成药和中药饮片,以及按有关规定纳入报销范围的定点医疗机构自制制剂。其中,属限制使用范围的药品,限二级以上医疗机构,并经副主任医师及以上技术职务或科主任审批使用;

  2、符合国家、省规定的基本医疗保险诊疗项目;

  3、符合国家、省规定的基本医疗保险医疗服务设施标准;

  4、符合国家、省规定的属于基本医疗保险支付范围的其它项目。

  (二)下列项目不列入基本医疗保险基金、大额医疗救助基金、医疗补助经费支付范围:

  1、国家、省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以外的项目;

  2、用于科研、临床验证的药品和诊疗项目;

  3、国家和省规定的基本医疗保险不予支付的其它项目。

  (三)以下情形发生的医药费,按《暂行办法》、《大额医疗救助》、《医疗补助办法》规定予以支付:

  1、在定点医疗机构(异地安置人员在指定医疗机构)发生的医疗费用;

  2、在定点零售药店发生的处方外配购药费用以及非处方药品的购药费用;

  3、在非定点医疗机构急诊抢救发生的医疗费用;

  4、参保人员离筑期间,因病急诊在当地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

  5、按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理了转诊转院手续在异地指定医疗机构发生的医疗费;

  6、国家和省规定的其它医疗保险予以支付的费用。

  (四)以下情形发生的医疗费用,《暂行办法》、《大额医疗救助》、《医疗补助》不予支付:

  1、未经批准,在非定点医疗机构(急诊抢救除外)就医、非定点零售药店购药的费用;

  2、未按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理转诊转院手续,擅自到其它及异地医疗机构就医发生的医疗费用;

  3、用人单位及其参保人员未按规定按时足额缴纳医疗保险费期间发生的医疗费用;

  4、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法、犯罪等所发生的医疗费用;

  5、出国、出境或赴港、澳、台期间所发生的医疗费用;

  6、因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其它应由赔付责任方支付的医疗费用;

  7、其它《暂行办法》、《大额医疗救助》、《医疗补助办法》不予支付的费用。

  十一、医疗管理与服务

  (一)定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格确定,由省劳动保障行政部门会同卫生、药品监督部门审定。

  省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务,建立结算关系,向社会公布,接受群众监督。

  在与省社会保险经办机构建立结算关系的定点医疗机构和定点零售药店范围内,参保人员均可自主选择医疗机构就医或零售药店购药。省劳动保障行政部门将根据参保人员的医疗需要和管理工作的实际,逐步扩大定点医疗机构和定点零售药店范围。

  省物价部门负责对定点医疗机构提供的医疗服务价格和定点零售药店的药品价格进行管理和监督检查。

  (二)定点医疗机构应配备专、兼职人员,认真做好医疗保险的业务管理工作,严格按照医疗保险规定,为参保人员提供医疗服务。

  定点医疗机构应加强对医务人员的职业道德教育,严格遵守医疗技术规范,因病施治、合理检查、合理用药。

  定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务应遵从贵州省“药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”范围。确需超出“药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”范围时,由定点医疗机构向参保人员说明并征得本人同意后,方可实施。其超出范围的有关医疗费用由参保人员本人自费。

  (三)异地安置人员或驻外地工作学习3个月以上职工,可在居住地附近选择2家当地医疗保险定点医疗机构,由所在单位报省社会保险经办机构备案后,确定为本人的定点医疗机构,医疗费用按省社会保险经办机构有关规定报销。

  (四)定点零售药店应加强对工作人员的业务培训,按照《贵州省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录》为参保人员提供服务。

  (五)省社会保险经办机构为参保人员建立基本医疗保险个人台帐,制发省级单位职工医疗保险卡。

  1、参保人员在定点医疗机构门诊就医和按规定在定点零售药店购药时,须持“医保卡”办理个人帐户费用登记及结算;

  2、参保人员在定点医疗机构住院时,须持“医保卡”办理住院手续。

  (六)参保人员住院期间,因病情确需使用诊疗项目中属于医疗保险基金部分支付费用项目、或省劳动保障部门规定的部分大型检查、特殊治疗的,应由经治医师填写《贵州省省级单位职工医疗保险大型检查、特殊治疗申请表》(附件五),经定点医疗机构医疗保险管理部门或人员审核后实施(急诊抢救除外)。

  (七)经批准并按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理了转诊转院手续的参保人员,在外地的医疗费用先由个人或单位垫付,治疗终结后,由个人或所在单位持卡按规定向省社会保险经办机构申请报销。

  (八)参保人员确因病情需要门诊观察,门诊留观时间原则上不得超过48小时。留观期间医疗费纳入统筹基金支付范围,并按规定支付起付标准。从留观直接转入住院的,不再支付起付标准。

  (九)参保人员在筑非定点医疗机构因急诊抢救住院治疗的,须在病情稳定后的3日内转到定点医疗机构。

  参保人员离筑外出期间,因急诊在外地住院治疗的,需在5天内向所在单位报告,并由所在单位到省社会保险经办机构办理外诊登记手续。从出院之日起30日内(年末出院的应于医疗保险年度最后一个月25日前),到省社会保险经办机构按规定报销。

  (十)参保人员在省级定点医疗机构之间进行转院治疗,须持转出医疗机构的转诊证明和转入医疗机构的入院通知到省社会保险经办机构办理登记手续。转入医疗机构等级高于转出医疗机构的,参保人员应补交起付标准的差额部分。

  (十一)患有规定病种的参保人员,应持省级单位职工医疗保险定点的三级医院出具的《贵州省省级单位职工规定病种诊断证明及门诊治疗审批表》(附件六),并附病历及有关检查、化验结果报告单等资料,向省社会保险经办机构提出申请,省社会保险经办机构可要求参保人员到指定医疗机构进行复查,经审核后,由省社会保险经办机构为其办理医疗保险规定病种门诊治疗本。每次就诊时,经治医师均须在规定病种门诊治疗本中详细记载相关的诊断、检查、治疗、用药等情况。

  (十二)医疗费用结算

  参保人员在定点医疗机构或定点零售药店就医或购药时,参保人员须持“医保卡”进行结算。其中,持有规定病种门诊治疗本的,就诊时应同时出示该门诊治疗本。

  参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用,属于参保人员现金支付的,由定点医疗机构和定点零售药店与参保人员结算;属于个人帐户、统筹基金、医疗补助经费、大额救助基金支付的费用,由省社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店结算。

  省社会保险经办机构要按照《暂行办法》、《大额医疗救助》、《医疗补助办法》规定和本实施细则,制定医疗费用结算办法。

  异地安置人员不发放医疗保险卡,个人帐户资金由省社会保险经办机构管理。异地安置人员发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,医疗终结后,由本人(或指定亲属)或用人单位持有效单据及费用明细清单,在规定时间到省社会保险经办机构按规定审核报销。

  十二、监督检查

  (一)省劳动保障、财政部门要掌握医疗保险基金动态情况,建立基金收付情况定期报告制度。省劳动保障、财政、物价、卫生、药品监督等部门负责对用人单位医疗保险登记、缴费及费用申报和费用缴纳情况、定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务和省社会保险经办机构的服务工作进行监督检查;

  (二)用人单位应指定专(兼)职人员负责本单位职工医疗保险相关工作,定期向职工公布基本医疗保险、大额医疗救助基金等费用的缴纳情况,接受职工的监督。职工有权维护自己的医疗保险权益;

  (三)定点医疗机构及其工作人员在提供医疗服务时,发现有下列行为之一,由省劳动保障行政部门根据情节轻重,相应给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格;造成医疗保险基金、大额医疗救助基金和医疗补助经费浪费或流失的,由省社会保险经办机构在费用结算中扣除。

  1、不核验医疗保险卡;

  2、不按“药品目录”、“诊疗项目”和“医疗服务设施范围”为参保人员提供医疗服务;

  3、违反医疗保险规定,不因病施治、开假处方、大处方、人情方和滥用大型医疗仪器设备检查;

  4、病历记载、医嘱与发生费用不相符;

  5、自立项目、分解收费或擅自提高收费标准;

  6、弄虚作假,将不符合支付规定的医疗费用列入基本医疗保险基金、大额医疗救助基金和医疗补助经费或不按规定结算医疗费用;

  7、违反医疗保险规定的其它行为。

  (四)定点零售药店及其工作人员在提供医保服务时,发现有下列行为之一者,由省劳动保障行政部门根据情节轻重,给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格;造成医疗保险费、大额医疗救助基金和医疗补助经费浪费或流失的,由省社会保险经办机构在费用结算中扣除:

  1、不核验医疗保险卡(含职工个人交费购药);

  2、不按医疗保险规定配药,或弄虚作假;

  3、配售假冒伪劣药品(因不按医疗保险规定配药或配售假冒伪劣药品,造成人身伤害的,由定点零售药店承担相应的法律责任。);

  4、违反药品价格管理规定;

  5、不能按《药品目录》提供参保人员用药需要;

  6、违反医疗保险有关规定的其它行为。

  (五)发现参保人员有下列行为之一者,由省劳动保障行政部门或其所在单位根据情节轻重,给予批评、通报批评、暂停医疗保险待遇处理。造成医疗保险费、大额医疗救助基金和医疗补助经费损失的,由省社会保险经办机构通过参保人员所在单位予以追回:

  1、将本人的医疗保险卡、规定病种门诊治疗本转借他人使用;

  2、用他人的医疗保险卡、规定病种门诊治疗本冒名就医;

  3、私自涂改医疗文书、收据和有关凭证,虚报冒领医疗保险费、大额医疗救助基金和医疗补助经费;

  4、违反医疗保险有关规定的其它行为。

  (六)用人单位有下列行为之一,由省劳动保障行政部门按《社会保险费征缴暂行条例》和医疗保险的有关规定处理:

  1、未按《暂行办法》规定办理基本医疗保险参保手续,或未按规定申报基本医疗保险缴费基数;

  2、违反财务、会计、统计有关规定,伪造、变造、故意销毁有关帐册、报表材料,或者不设帐册、报表材料,致使基本医疗保险缴费基数无法确定;

  3、未按规定,按时足额缴纳基本医疗保险费、大额救助基金和医疗补助经费单位负担部分;

  4、违反其它相关规定的。

  (七)省社会保险经办机构工作人员有下列行为之一者,由省劳动保障行政部门按照有关规定,给予批评教育、调离工作岗位及党纪政纪处分;造成医疗保险费、大额医疗救助基金和医疗补助经费损失的,由省社会保险经办机构负责追回;构成犯罪的,移交司法机关处理:

  1、服务意识差,不按医疗保险规定为用人单位和参保人员提供医疗保险服务工作;

  2、不认真履行职责,侵犯用人单位和参保人员合法权益;

  3、不按医疗保险业务流程,违反操作规则;

  4、不按医疗保险规定,审核、报销结算医疗费用;

  5、向用人单位索要财物及贪赃受贿。

  十三、医疗保险年度暂定为每年元月1日至12月31日。

  十四、本实施细则由省劳动和社会保障厅负责解释。

  (附件略)

  贵州省劳动和社会保障厅
  贵州省财政厅
  贵州省卫生厅
  贵州省物价局
  贵州省药品监督管理局
  二00三年三月五日